Las enfermedades cardiovasculares, gestión de Sistemas Subnacionales de Salud y recomendaciones para plan de acción

  LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y LA RESPUESTA SANITARIA  Las ECV constituyen una pandemia mundialmente reconocida. Según la OMS, el 29 % de las muertes ocurren por causas relacionadas con las ECV y para el año 2030, 23,6 millones de personas morirán por estas causas, que son además, una fuente importante de discapacidad, representan un costo enorme a las economías nacionales y provocan una carga significativa a los servicios de salud.^7,8 Es por ello, que su prevención y atención constituye una prioridad en prácticamente todos los países, independientemente de su nivel de desarrollo económico. En su clásico The Strategy of Preventive Medicine, Geoffrey Rose analiza el comportamiento de las enfermedades crónicas, entre ellas la ECV, y demuestra la importancia de actuar sobre toda la población y no solo sobre los grupos de riesgo para su prevención. Rose define su posición a favor de las estrategias de prevención poblacionales, como más efectivas y de largo aliento que las realizadas con grupos e individuos de alto riesgo, pero concluye que lo ideal es actuar simultáneamente en las dos direcciones, es decir, con intervenciones que abarcan a toda la población a través de políticas públicas y programas de promoción y prevención sobre las condiciones y estilos de vida relacionados con factores de riesgo (tabaco, sal, colesterol, obesidad, sedentarismo, entre otros) y a la vez sobre los grupos e individuos en mayor riesgo y los enfermos.⁹La respuesta de los sistemas y servicios de salud es, en muchas realidades insuficiente e inapropiada para enfrentar el desafío de las ECV. Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud que conspiran contra la universalidad y la equidad, impiden o limitan seriamente el funcionamiento en red y coartan la efectvidad y eficiencia de estos sistemas de salud, financiamiento insuficiente, inequitativo e ineficientemente ejecutado, recursos humanos sin las competencias necesarias, carente de motivación y mal distribuido en la red de servicios y uso mal regulado e inapropiado de medicamentos y tecnologías, son ejemplos de la inadecuada respuesta de los sistemas y servicios a los problemas de salud, lo que en el caso de las enfermedades y condiciones crónicas como las ECV es muy negativo.^10-13 En muchos sistemas de salud predomina un modelo de atención diseñado para la atención de eventos agudos, inapropiado para la atención de condiciones crónicas como las ECV. Se trata de un modelo de atención que atiende episodios agudos y no la continuidad, basado en el hospital y los servicios de urgencia y no en la Atención Primaria de Salud (APS), modelo que ve al individuo aislado ignorando a la familia y a la comunidad y que privilegia el poder médico más que en los equipos de salud y las intervenciones sociales. Completa el cuadro un modelo de gestión rígido, centralizado, burocrático e ineficiente, que unido a las características antes mencionadas, configura una respuesta contraproducente a los desafíos sanitarios. Las condiciones crónicas requieren de una atención integral y continua como la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominada "Cuidados innovadores para Condiciones Crónicas".¹⁴ Complementariamente la OMS, ha definido prioridades y emitido recomendaciones para la prevención secundaria integrada de las ECV, conformándose un conjunto de acciones basadas en evidencias para intervenciones integradas en la prevención y tratamiento de estas enfermedades.^15,16 Finalmente, para lograr una respuesta integral al desafío de la ECV, se requiere dar atención priorizada a la gestión de tres asuntos críticos. En primer lugar, a los recursos humanos, para garantizar pertinencia, competencia y compromiso con los procesos y resultados esperados de la red de atención; en segundo lugar al financiamiento, para garantizar suficiencia y eficiencia en su asignación y ejecución en el sistema subnacional y en tercer lugar, a los medicamentos y tecnologías diagnósticas y terapéuticas para que no falten en el lugar y momento apropiados.^17-19
PROPUESTA PARA EL PLAN DE ACCIÓN Se proponen cinco recomendaciones para ser implementadas por los equipos gestores de los sistemas subnacionales, mediante intervenciones de promoción de la salud, prevención y atención médica de las ECV en los espacio-población intermedio (estados, provincias y otros) y local (municipios, comunas, entre otros), en este último caso mejor aplicables en municipios (o equivalentes) de mediano y gran porte (población de 100 000 habitantes o más). Las recomendaciones están soportadas por diferentes documentos ya citados.^{8,10,12,14,15-17,19} La propuesta no agota las posibilidades y opciones, más bien se centra en las intervenciones que considero prioritarias.
Recomendaciones 1. Garantía de la cobertura y acceso universal con equidad para la población del territorio a los programas y servicios (Agenda de salud para Las Américas).

a) En el marco de los sistemas nacionales, generación de esquemas para la extensión de coberturas a población desprotegida y garantizar la protección financiera contra gastos catastróficos derivados de la atención a las ECV.
b) Desarrollo de estrategias para la disminución de inequidades entre población, cubierta por diferentes esquemas de protección social en salud en la realidad subnacional.
c) Desarrollo de programas y proyectos específicos para facilitar el acceso a los servicios de salud.
d) Trabajar en la obtención de recursos financieros de fuentes de nivel intermedio y local, previstas en la legislación, y adicionales de fuentes nacionales e internacionales.
e) Garantizar acceso a los medicamentos esenciales para la atención a las ECV.

2. Organización de la red de atención a las ECV.

a) Organización de la red de atención, incluyendo APS, unidades móviles, servicios de urgencia, unidades de cuidados intensivos y hospitalización.
b) Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en las unidades de la red ambulatoria y hospitales de media complejidad, mediante la capacitación de los recursos humanos y la disponibilidad de tecnologías diagnósticas y medicamentos, de acuerdo con la misión de cada unidad en la red de atención a las ECV.
c) Desarrollo de procesos para la mejorar la calidad de atención a las ECV a lo largo de la red.
d) Implementación de expedientes electrónicos, guías y protocolos de atención, referencia y contrarreferencia, sistemas de garantía de la calidad, atención domiciliar, control de pacientes de alto riesgo.
e) Implementar procesos de mejoría de la eficiencia en el uso de los recursos financieros bajo gestión subnacional.
f) Fortalecer la gestión de medicamentos a lo largo de la red.
g) Incentivar y facilitar la participación social en la atención a las ECV, en las esferas de gestión y atención, incluyendo la interrelación con organizaciones de usuarios y pacientes.

3. Generación y gestión de estrategias de intervención intersectoriales.

a) Abogacía y asesoría ante los gobiernos subnacionales y otros actores del estado y la sociedad, para la generación de políticas públicas sobre tabaco, alimentación, actividad física, ambientes saludables y determinantes y factores de riesgo asociados.
b) Promoción y facilitación de la participación social a favor de la promoción de la salud y la prevención de la ECV, potenciando su capacidad de presión sobre las instituciones presentes en la realidad subnacional.
c) Apropiación y ajuste de los programas nacionales para la prevención, control y atención de las ECV a la realidad subnacional (no implementar mecánicamente).
d) Movilización de recursos políticos, culturales, comunitarios y financieros para los programas y proyectos.

4. Educación permanente de los recursos humanos.

a) Establecer acuerdos con universidades para la capacitación en el servicio de los equipos gestores y del personal de las unidades de atención.
b) Generar espacios para la discusión técnica en los servicios.
c) Facilitar acceso en los servicios a estudios y documentación científica actualizada sobre las ECV.
d) Organizar reuniones y seminarios regionales, con participación de homólogos en otros sistemas subnacionales.

5. Monitoreo de la evolución de las ECV y sus determinantes, para detectar oportunamente tendencias negativas, necesidades de atención, brechas entre diferentes grupos de población y entre ofertas y demandas de servicios.

a) Fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia en salud.
b) Promoción, patrocinio y financiamiento cuando sea posible, de estudios en investigaciones de asociación con universidades.
c) Estrechar relaciones con el Sistema Nacional de Información y Vigilancia en Salud, y con los sistemas subnacionales de homólogos.

Para desempeñar estas acciones, se debe desarrollar la capacidad gestora de los equipos de dirección en los espacios intermedio y local, entre ellas, ajustes de marco normativo y legal para favorecer la gestión subnacional, fortalecimiento de la capacidad de desempeño de las funciones esenciales de la salud pública en estos niveles y desarrollo de un grupo de competencias y habilidades en los equipos de dirección.